AYAKTA TEDAVİ BEYAN BELGESİ ÖRNEĞİ

MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI PERSONELİ

AYAKTA TEDAVİ BEYAN BELGESİ

 

 

HASTANIN                                                                                                                          

 

ADI SOYADI                                                                      : ………………………………

 

AİLE FERTLERİNİN YAKINLIĞI                               : ………………………………

 

TC KİMLİK NO                                                                : ………………………………

 

TEDAVİ OLDUĞU SAĞLIK KURULUŞU ADI                     : ………………………………

 

………………………………………………………………………………………………

 

SAĞLIK KURUMUNA BAŞVURU TARİHİ               : …../…../20…..

 

AYAKTA YAPILAN TEDAVİNİN BİTİŞ TARİHİ    : …../…../20…..

 

 

Yukarıda belirtmiş olduğum sağlık kuruluşunda ayakta tedavi yapıldığını beyan ederim…..…/……./201….

 

 

 

Adı Soyadı     :

Unvanı                        :

İmza                :

 

 

 

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Close
Join me: