MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI PERSONELİ
AYAKTA TEDAVİ BEYAN BELGESİ
HASTANIN
ADI SOYADI : ………………………………
AİLE FERTLERİNİN YAKINLIĞI : ………………………………
TC KİMLİK NO : ………………………………
TEDAVİ OLDUĞU SAĞLIK KURULUŞU ADI : ………………………………
………………………………………………………………………………………………
SAĞLIK KURUMUNA BAŞVURU TARİHİ : …../…../20…..
AYAKTA YAPILAN TEDAVİNİN BİTİŞ TARİHİ : …../…../20…..
Yukarıda belirtmiş olduğum sağlık kuruluşunda ayakta tedavi yapıldığını beyan ederim…..…/……./201….
Adı Soyadı :
Unvanı :
İmza :